You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un * sont obligatoires Renseignez vos coordonnées Qui êtes-vous ? Propriétaire occupant Locataire Association Agent municipal ou du CCAS État civil Madame Monsieur Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Email Email Confirmation de l'adresse mail Les différentes primes de déplacements doux Moyens de transport doux Moyens de transports doux Vélo Vélo avec Assistance électrique, Vélo bi ou triporteur, draisienne électrique, dispositif neuf pour transformer un vélo classique en VAE (dont roue électrifiée, batterie, etc.) Trottinette classique Trottinette électrique Gyroroue/Gyropode Skateboard électrique Vélo pour personne en situation de handicap Prix d'achat total TTC Indiquez le prix total toutes charges comprises Accessoires Antivol en U Quantité Prix d'achat total TTC Dispositif de marquage, de traçage, système d’alarme et puce de géolocalisation pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Kit d'éclairage avant et arrière Quantité Prix d'achat total TTC Casque Quantité Prix d'achat total TTC Porte-bébé et siège enfant pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Vêtements de pluie Cape ou poncho Manteau et pantalon Quantité Prix d'achat total TTC Panier, sacoche, top case, chariot ou caddie pour vélo (minimum 5L) Quantité Prix d'achat total TTC Remorque enfant pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Réparation et remise en état de vélo Réparation et remise en état de vélo 1 demande maximum par foyer Prix d'achat total TTC Pièces à fournir × Le justificatif de domicile et la facture acquitée doivent indiquer le même nom, prénom et adresse à La Madeleine. Les tickets de caisse non nominatifs, les échéanciers et avis d'imposition ne peuvent être pris en compte dans le cadre de la demande de prime municipale. Facture(s) acquittée(s) de moins de 6 mois ou figure(nt) les nom, prénom et adresse madeleinoise du demandeur et qui précise(nt) l'achat effectué ou matériaux utilisés et paiement de ceux-ci Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.Limité à 20 Mo.Types autorisés : pdf, doc, docx, png, jpg. Justificatif de domicile de moins de 3 mois (nom, prénom et adresse du demandeur) ou tout document justifiant de l'activité effective à la date de la demande pour les agents 1 seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Relevé d'Identité Bancaire au nom du demandeur (RIB) 1 seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Autres documents justificatifs Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Vos engagements Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements précédemment indiqués et avoir pris connaissance du règlement municipal en matière de transition écologique Je m'engage à utiliser le moyen de transport pour les déplacements du quotidien (travail, études, courses,…) Je m'engage à ne pas revendre le moyen de transport subventionné dans les 3 ans suivant la date de demande de la prime. Le détournement de la subvention notamment en cas d’achat pour revente est qualifié d’abus de confiance et rend son auteur passible des sanctions prévues par l’article 314-1 du Code Pénal. Je m'engage à respecter le code de la route et adopter les bons réflexes. J'accepte de recevoir la notification à l'adresse mail indiquée Règlement Général de Protection des Données J'accepte la politique de confidentialité https://www.ville-lamadeleine.fr/politique-de-confidentialite Les données personnelles collectées par le biais de ce formulaire sont destinées à être transmises aux agents des services municipaux chargés d’enregistrer, de prendre en compte et de répondre à votre remarque ou demande. Question mathématique 20 + 0 = Trouvez la solution de ce problème mathématique simple et saisissez le résultat. Par exemple, pour 1 + 3, saisissez 4. Laisser ce champ vide
